PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA RSUD PEMERINTAH KOTA BEKASI DENGAN
PT. AW FABER-CASTELL INDONESIA TENTANG PELAYANAN KESEHATAN
Nomor : 180/1006-RSUD/IV/2009
Pada hari ini jumat tanggal dua bulan April tahun dua ribu Sembilan, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Dr.Wirda Saleh, MARS, MH Kes : Jabatan Direktur RSUD pemerintah kota Bekasi , berkedudukan di jalan Pramuka No.55 Bekasi, dalam hal ini bertindak dan atas nama RSUD Pemerintah Kota Bekasi, yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama
2. Dr. Herrry Ruswan : Jabatan sebagai penanggung jawab Klinik
3. Drs. FX. Gianto Setiadi : Jabatan sebagai Direktur PT. AW FABER-CASTELL INDONESIA yang berkedudukan di Jalan raya Narogong Km.11 Pangkalan I.B. Bantar Gebang Bekasi, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatannya sebagai yang menyelenggarakan dan member i pelayanan kesehatan, yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua
Masing-masing pihak terlebih dahulu menerangkan bahwa :
• Pihak kedua menunjuk kepada Pihak Pertama sebagai Rumah sakit rujukan dalam memberikan pelayanan kesehatan bagi peserta PT. AW FABER-CASTELL INDONESIA.
• Pihak Pertama sebagai pusat pelayanan kesehatan menerima pasien dari Pihak Kedua sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan atau ketentuan yang telah disepakati.
• Pelayanan kesehatan yang dimaksud adalah Rawat inap dan rawat Jalan
Selanjutnya kedua belah pihak sepakat mengadakan perjanjian Kerja sama dalam hal Pelayanan Kesehatan di RSUD Pemerintah Kota Bekasi dengan ketentuan yang diatur dalam pasal-pasal sebagai berikut :
Pasal 1
PENGERTIAN
1. Perjanjian adalah ikatan kerja sama antara RSUD Pemerintah Kota Bekasi dengan PT. AW FABER-CASTELL INDONESIA dalam hal pemberian pelayanan ksehatan.
2. Rawat jalan adalah semua jenis pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Pihak Pertama dalam upaya pemulihan kesehatan yang diperuntukkan bagi pasien yang berobat di poliklinik tanpa harus menginap.
3. Rawat inap adalah semua jenis pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Pihak Pertama dalam upaya pemulihan kesehatan yang diperuntukkan bagi pasien yang menginap.
4. Kartu berobat adalah kartu yang diterbitkan olah Pihak Kedua yang berisi nama peserta ,nama perusahaan, tempat peserta bekerja, nomor NIP, masa berlaku golongan peserta sesuai dengan tingkatannya dan ditandatangani oleh pimpinannya atau yang mewakili sebagai identitas bagi karyawan dan keluarganya yang akan melakukan rawat jalan maupun rawat inap
5. Pasien adalah pasien Pihak Kedua yang terdiri dari suami/istri/anak yang terdaftar dalam kartu berobat untuk melakukan rawat jalan maupun rawat inap
6. Surat jaminan adalah pernyataan yang dibuat oleh Pihak Kedua dan ditandatangani oleh pimpinannya sebagai bukti pernyataan serta jaminan pembayaran apabila kartu berobat yang bersangkutan belum terbit
7. Tanda kepesertaan adalah kartu perusahaan yang masih berlaku sebagai bukti hak atas jaminan kesehatan (JPK) yang ditanggung oleh pihak Kedua
Pasal 2
LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN
Yang dimaksud lingkup pelayanan kesehatan adalah meliputi :
a. Rawat inap berupa ruang perawatan serta fasilitas penunjang dengan pelayanan 24 jam
b. Rawat jalan berupa poliklinik umum dan spesialis yang melayani selama jam kerja dan atau melalui Instalasi gawat darurat ( IGD) apabila diluar jam kerja
c. Operasi/Pembedahan
d. Tindakan medis
e. Pemeriksaan penunjang medis
f. Obat-abatan yang diperlukan pasien sesusai dengan kebutuhan medis yang diutamakan obat-obatan generic
g. Merujuk ke rumah sakit lain pabila keterbatasan fasilitas baik ruangan maupun peralatan
Pasal 3
PROSEDUR PELAYANAN RAWAT JALAN
1. Pihak Pertama menerima pasien dengan menunjukkan kartu berobat dan/surat rujukan dari pemberi pelayanan kesehatan Tk. I (PPK Tk.I)
2. Pasien akan diberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan dan atau surat rujukan dari dokter yang mengirimnya
3. Apabila pasien atas permintaan pribadi minta tambahan pelayanan kesehatan diluar yang telah ditentukan, maka selisih biaya atas pelayanan tersebut ditagih langsung oleh Pihak Pertama kepada Pasien yang bersangkutan.
Pasal 4
PROSEDUR PELAYANAN RAWAT INAP
1. Pihak pertama menerima pasien berdasarkan surat rujukan yang diisi lengkap oleh petugas poliklinik (PPK Tk.I) dengan dilengkapi kartu berobat
2. Apabila pasien dalam keadaan darurat/emergency dapat langsung masuk ke instalasi gawat darurat (IGD) dengan kelengkapan persyaratan menyusul kemudian
3. Dalam hal pasien memerlukan rawat inap/tindakan khusus maka Pihak Pertama meminta surat jaminan perawatan dari pihak Kedua dalam waktu 2x24 jam
4. Pasien yang menjalani rawat inap akan ditempatkan di kelas dua (kecuali ruang Perinatology, ICU dan VK)
5. Apabila ruang perawatan yang ditetapkan Pihak Kedua penuh maka pasien ditempatkan diruang perawatan setingkat lebih tinggi sampai tempat yang ditentukan ada dan tagihan sesuai dengan perawatan yang ditempati
6. Bila ruangan setingkat penuh juga, maka Pihak Pertama harus menginformasikan kepada Pihak Kedua
7. Apabila pasien memilih kelas perawatan yang lebih tinggi dari haknya maka selisih biaya yang ditanggung oleh Pihak kedua menjadi tanggung jawab pasien tersebut pada saat pulang
Pasal 5
BIAYA PENGOBATAN YANG TIDAK DITANGGUNG PERUSAHAAN
1. Biaya perawatan dan pengobatan yang tidak ditanggung oleh Pihak Kedua berupa :
a. Penyakit akibat dari pemakaian narkotika dan obat terlarang lainnya
b. Penyakit kelamin, antara lain : gonorhoe, sipilis, aids dan sejenisnya
c. Perawatan kosmetik untuk kecantikan
d. Pemeriksaan dan tindakan untuk mendapatkan kesuburan
e. Tes kesehatan (chek up) kecuali untuk keperluan diagnose suatu penyakit
f. Abortus provocatus yang bukan atas anjuran dokter
g. Telepon dan cucian selama di rumah sakit
h. Pemeriksaan papsmear, kecuali untuk keperluan diagnose suatu penyakit
i. Pemeriksaan dan pengolahan/perawatan yang tidak sesuai/diluar surat jaminan dari pihak kedua maupun biaya yang tidak ada hubungan dengan pengobatan penyakit yang diderita saat pasien Pihak Kedua sakit
2. Pembelian obat-obatan yang tidak ditanggung oleh Pihak Kedua berupa :
a. Obat-obatan kosmetik untuk kecantikan
b. Semua obat/vitamin yang tidak adea kaitannya dengan penyakit
c. Obat-obatan berupa makanan antara lain susu untuk bayi
d. Obat-obatan gosok sepeti minyak kayu putih dan sejenisnya
e. Obat-obatan untuk kesuburan
f. Obat-obatan yang tidak ada kaitannya dengan pengobatan penyakit yang sedang diderita saat itu
Pasal 6
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
1. Biaya rawat jalan dan rawat inap yang diberlakukan adalah berdasarkan ketentuan yang berlaku yaitu peraturan Daerah, Keputusan Walikota Bekasi dan atau Keputusan direktur RSUD
2. Jika terjadi perubahan tarif/ biaya maka Pihak Pertama akan memberitahukan secara tertulis kep[ada pihak Kedua
Pasal 7
TATA CARA PENAGIHAN
1. Pangajuan klaim/tagihan oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua dilakukan secara kolektif maupun perorangan secara periodik dan Pihak Kedua berkewajiban membayar sejumlah tagihan pelayanan kesehatan yang diajukan oleh Pihak Pertama
2. Pihak Pertama akan menerbitkan invoice tagihan/klaim kepada Pihak Kedua dari segala biaya yang timbul selama pasien dirawat inap dan atau rawat jalan dengan melampirkan :
a. Surat jaminan perawatan
b. Bukti-bukti tindakan medis
c. Resume medis
d. Rekapitulasi biaya pelayanan kesehatan
3. Penagihan untuk pasien rawat jalan oleh Pihak Pertama dilakukan pada bulan berikutnya
4. Pembayaran harus dilakukan oleh Pihak Kedua selambat-lambatnya 30 hari kerja setelah berkas tagihan diterima, jika melewati batas 30 hari akan dikenakan denda sebesar 25%
5. Pembayaran klaim kesehatan oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama dilakukan secara transfer ke rekening Pihak Pertama pada Bank Jabar cabang Bekasi dengan Nomor Rekening : 0010-001725.001 atas nama RSUD Bekasi/pemegang kas dengan biaya administrasi transfer ditanggung Pihak Kedua.
6. Jika batas akhir pembayaran jatuh pada hari libur atau hari yang diliburkan maka akan dibayarkan melalui transfer dihari kerja berikutnya
Pasal 8
KEADAAN MEMAKSA ( FORCE MAJEURE)
1. Dalam hal terjadi force majeure seperti bencana alam, kebanjiran, kebakaran, peperangan , pemberontakan , huru-hara, pemogokan umum, demonstrasi, dan kebijaksanaan pemerintah dibidang keuangan (moneter) maka salah satu pihak wajib memberitahukan kepada pihak lainnya secara tertulis paling lambat 7x24 jam setelah terjadinya keadaan force majeure tersebut.
2. Segala akibat dari force Majeure ini bukan merupakan beban salah satu pihak
Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Apabila terjadi perselisihan sehubungan dengan perjanjian ini maka terlebih dahulu diselesaikan melalui musyawarah untuk mencapai mufakat
2. Jika cara musyawarah tidak dapat diselesaikan maka masing-masing pihak setuju untuk menyelesaikan secara hukum dikantor pengadilan negeri bekasi
Pasal 11
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
1. Perjanjian ini berlaku untuk 1 tahun terhitung sejak tanggal 2 April 2009 sampai dengan tanggal 1 April 2010
2. Selama perjanjian ini sedang berjalan, kemudian salah satu pihak memutuskan perjanjian ini maka harus memberitahukan kepada pihak lainnya secara tertulis paling lambat 2 bulan sebelumnya dengan disertai alasan-alasannya
3. Pengakhiran perjanjian ini tidak membebaskan kedua belah pihak untuk menyelesaikan kewajiban-kewajibannya yang sedang berjalan
4. Perjanjian dapat diperpanjang kembali, apabila disetujui oleh kedua belah pihak dengan ketentuan sebelum berakhirnya perjanjian kerjasama ini, maka Pihak Kedua harus mengajukan permohonan secara tertulis kepada Pihak Pertama tentang perpanjangan perjanjian kerjasama tersebut selambat-lambatnya 1 bulan sebelumnya, apabila keterlambatan permohonan melebihi 1 bulan dianggap perjanjian kerjasama ini berakhir, Dengan demikian maka pada tanggal 2 bulan berikutnya pemberian pelayanan kesehatan bagi peserta PT. AW FABER-CASTELL INDONESIA diberhentikan
Pasal 12
ADDENDUM
1. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan diatur kemudian secara musyawarah
2. Hasil musyawarah sebagaimana ayat (1) pasal ini disetujui oleh masing-masing pihak secara tertulis dan dijadikan ketentuan tambahan (addendum) yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari perjanjian ini
Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya bermaterai cukup yang masing-masing mempunyai kekuatan hokum yang sama.
Pihak Kedua Pihak Pertama
Drs. FX Gianto Setiadi Dr Herry Ruswan Dr. Wirda Saleh. MARS, MH. Kes
• Pihak kedua menunjuk kepada Pihak Pertama sebagai Rumah sakit rujukan dalam memberikan pelayanan kesehatan bagi peserta PT. AW FABER-CASTELL INDONESIA.
• Pihak Pertama sebagai pusat pelayanan kesehatan menerima pasien dari Pihak Kedua sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan atau ketentuan yang telah disepakati.
• Pelayanan kesehatan yang dimaksud adalah Rawat inap dan rawat Jalan
Selanjutnya kedua belah pihak sepakat mengadakan perjanjian Kerja sama dalam hal Pelayanan Kesehatan di RSUD Pemerintah Kota Bekasi dengan ketentuan yang diatur dalam pasal-pasal sebagai berikut :
Pasal 1
PENGERTIAN
1. Perjanjian adalah ikatan kerja sama antara RSUD Pemerintah Kota Bekasi dengan PT. AW FABER-CASTELL INDONESIA dalam hal pemberian pelayanan ksehatan.
2. Rawat jalan adalah semua jenis pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Pihak Pertama dalam upaya pemulihan kesehatan yang diperuntukkan bagi pasien yang berobat di poliklinik tanpa harus menginap.
3. Rawat inap adalah semua jenis pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Pihak Pertama dalam upaya pemulihan kesehatan yang diperuntukkan bagi pasien yang menginap.
4. Kartu berobat adalah kartu yang diterbitkan olah Pihak Kedua yang berisi nama peserta ,nama perusahaan, tempat peserta bekerja, nomor NIP, masa berlaku golongan peserta sesuai dengan tingkatannya dan ditandatangani oleh pimpinannya atau yang mewakili sebagai identitas bagi karyawan dan keluarganya yang akan melakukan rawat jalan maupun rawat inap
5. Pasien adalah pasien Pihak Kedua yang terdiri dari suami/istri/anak yang terdaftar dalam kartu berobat untuk melakukan rawat jalan maupun rawat inap
6. Surat jaminan adalah pernyataan yang dibuat oleh Pihak Kedua dan ditandatangani oleh pimpinannya sebagai bukti pernyataan serta jaminan pembayaran apabila kartu berobat yang bersangkutan belum terbit
7. Tanda kepesertaan adalah kartu perusahaan yang masih berlaku sebagai bukti hak atas jaminan kesehatan (JPK) yang ditanggung oleh pihak Kedua
Pasal 2
LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN
Yang dimaksud lingkup pelayanan kesehatan adalah meliputi :
a. Rawat inap berupa ruang perawatan serta fasilitas penunjang dengan pelayanan 24 jam
b. Rawat jalan berupa poliklinik umum dan spesialis yang melayani selama jam kerja dan atau melalui Instalasi gawat darurat ( IGD) apabila diluar jam kerja
c. Operasi/Pembedahan
d. Tindakan medis
e. Pemeriksaan penunjang medis
f. Obat-abatan yang diperlukan pasien sesusai dengan kebutuhan medis yang diutamakan obat-obatan generic
g. Merujuk ke rumah sakit lain pabila keterbatasan fasilitas baik ruangan maupun peralatan
Pasal 3
PROSEDUR PELAYANAN RAWAT JALAN
1. Pihak Pertama menerima pasien dengan menunjukkan kartu berobat dan/surat rujukan dari pemberi pelayanan kesehatan Tk. I (PPK Tk.I)
2. Pasien akan diberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan dan atau surat rujukan dari dokter yang mengirimnya
3. Apabila pasien atas permintaan pribadi minta tambahan pelayanan kesehatan diluar yang telah ditentukan, maka selisih biaya atas pelayanan tersebut ditagih langsung oleh Pihak Pertama kepada Pasien yang bersangkutan.
Pasal 4
PROSEDUR PELAYANAN RAWAT INAP
1. Pihak pertama menerima pasien berdasarkan surat rujukan yang diisi lengkap oleh petugas poliklinik (PPK Tk.I) dengan dilengkapi kartu berobat
2. Apabila pasien dalam keadaan darurat/emergency dapat langsung masuk ke instalasi gawat darurat (IGD) dengan kelengkapan persyaratan menyusul kemudian
3. Dalam hal pasien memerlukan rawat inap/tindakan khusus maka Pihak Pertama meminta surat jaminan perawatan dari pihak Kedua dalam waktu 2x24 jam
4. Pasien yang menjalani rawat inap akan ditempatkan di kelas dua (kecuali ruang Perinatology, ICU dan VK)
5. Apabila ruang perawatan yang ditetapkan Pihak Kedua penuh maka pasien ditempatkan diruang perawatan setingkat lebih tinggi sampai tempat yang ditentukan ada dan tagihan sesuai dengan perawatan yang ditempati
6. Bila ruangan setingkat penuh juga, maka Pihak Pertama harus menginformasikan kepada Pihak Kedua
7. Apabila pasien memilih kelas perawatan yang lebih tinggi dari haknya maka selisih biaya yang ditanggung oleh Pihak kedua menjadi tanggung jawab pasien tersebut pada saat pulang
Pasal 5
BIAYA PENGOBATAN YANG TIDAK DITANGGUNG PERUSAHAAN
1. Biaya perawatan dan pengobatan yang tidak ditanggung oleh Pihak Kedua berupa :
a. Penyakit akibat dari pemakaian narkotika dan obat terlarang lainnya
b. Penyakit kelamin, antara lain : gonorhoe, sipilis, aids dan sejenisnya
c. Perawatan kosmetik untuk kecantikan
d. Pemeriksaan dan tindakan untuk mendapatkan kesuburan
e. Tes kesehatan (chek up) kecuali untuk keperluan diagnose suatu penyakit
f. Abortus provocatus yang bukan atas anjuran dokter
g. Telepon dan cucian selama di rumah sakit
h. Pemeriksaan papsmear, kecuali untuk keperluan diagnose suatu penyakit
i. Pemeriksaan dan pengolahan/perawatan yang tidak sesuai/diluar surat jaminan dari pihak kedua maupun biaya yang tidak ada hubungan dengan pengobatan penyakit yang diderita saat pasien Pihak Kedua sakit
2. Pembelian obat-obatan yang tidak ditanggung oleh Pihak Kedua berupa :
a. Obat-obatan kosmetik untuk kecantikan
b. Semua obat/vitamin yang tidak adea kaitannya dengan penyakit
c. Obat-obatan berupa makanan antara lain susu untuk bayi
d. Obat-obatan gosok sepeti minyak kayu putih dan sejenisnya
e. Obat-obatan untuk kesuburan
f. Obat-obatan yang tidak ada kaitannya dengan pengobatan penyakit yang sedang diderita saat itu
Pasal 6
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
1. Biaya rawat jalan dan rawat inap yang diberlakukan adalah berdasarkan ketentuan yang berlaku yaitu peraturan Daerah, Keputusan Walikota Bekasi dan atau Keputusan direktur RSUD
2. Jika terjadi perubahan tarif/ biaya maka Pihak Pertama akan memberitahukan secara tertulis kep[ada pihak Kedua
Pasal 7
TATA CARA PENAGIHAN
1. Pangajuan klaim/tagihan oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua dilakukan secara kolektif maupun perorangan secara periodik dan Pihak Kedua berkewajiban membayar sejumlah tagihan pelayanan kesehatan yang diajukan oleh Pihak Pertama
2. Pihak Pertama akan menerbitkan invoice tagihan/klaim kepada Pihak Kedua dari segala biaya yang timbul selama pasien dirawat inap dan atau rawat jalan dengan melampirkan :
a. Surat jaminan perawatan
b. Bukti-bukti tindakan medis
c. Resume medis
d. Rekapitulasi biaya pelayanan kesehatan
3. Penagihan untuk pasien rawat jalan oleh Pihak Pertama dilakukan pada bulan berikutnya
4. Pembayaran harus dilakukan oleh Pihak Kedua selambat-lambatnya 30 hari kerja setelah berkas tagihan diterima, jika melewati batas 30 hari akan dikenakan denda sebesar 25%
5. Pembayaran klaim kesehatan oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama dilakukan secara transfer ke rekening Pihak Pertama pada Bank Jabar cabang Bekasi dengan Nomor Rekening : 0010-001725.001 atas nama RSUD Bekasi/pemegang kas dengan biaya administrasi transfer ditanggung Pihak Kedua.
6. Jika batas akhir pembayaran jatuh pada hari libur atau hari yang diliburkan maka akan dibayarkan melalui transfer dihari kerja berikutnya
Pasal 8
KEADAAN MEMAKSA ( FORCE MAJEURE)
1. Dalam hal terjadi force majeure seperti bencana alam, kebanjiran, kebakaran, peperangan , pemberontakan , huru-hara, pemogokan umum, demonstrasi, dan kebijaksanaan pemerintah dibidang keuangan (moneter) maka salah satu pihak wajib memberitahukan kepada pihak lainnya secara tertulis paling lambat 7x24 jam setelah terjadinya keadaan force majeure tersebut.
2. Segala akibat dari force Majeure ini bukan merupakan beban salah satu pihak
Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Apabila terjadi perselisihan sehubungan dengan perjanjian ini maka terlebih dahulu diselesaikan melalui musyawarah untuk mencapai mufakat
2. Jika cara musyawarah tidak dapat diselesaikan maka masing-masing pihak setuju untuk menyelesaikan secara hukum dikantor pengadilan negeri bekasi
Pasal 11
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
1. Perjanjian ini berlaku untuk 1 tahun terhitung sejak tanggal 2 April 2009 sampai dengan tanggal 1 April 2010
2. Selama perjanjian ini sedang berjalan, kemudian salah satu pihak memutuskan perjanjian ini maka harus memberitahukan kepada pihak lainnya secara tertulis paling lambat 2 bulan sebelumnya dengan disertai alasan-alasannya
3. Pengakhiran perjanjian ini tidak membebaskan kedua belah pihak untuk menyelesaikan kewajiban-kewajibannya yang sedang berjalan
4. Perjanjian dapat diperpanjang kembali, apabila disetujui oleh kedua belah pihak dengan ketentuan sebelum berakhirnya perjanjian kerjasama ini, maka Pihak Kedua harus mengajukan permohonan secara tertulis kepada Pihak Pertama tentang perpanjangan perjanjian kerjasama tersebut selambat-lambatnya 1 bulan sebelumnya, apabila keterlambatan permohonan melebihi 1 bulan dianggap perjanjian kerjasama ini berakhir, Dengan demikian maka pada tanggal 2 bulan berikutnya pemberian pelayanan kesehatan bagi peserta PT. AW FABER-CASTELL INDONESIA diberhentikan
Pasal 12
ADDENDUM
1. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan diatur kemudian secara musyawarah
2. Hasil musyawarah sebagaimana ayat (1) pasal ini disetujui oleh masing-masing pihak secara tertulis dan dijadikan ketentuan tambahan (addendum) yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari perjanjian ini
Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya bermaterai cukup yang masing-masing mempunyai kekuatan hokum yang sama.
Pihak Kedua Pihak Pertama
Drs. FX Gianto Setiadi Dr Herry Ruswan Dr. Wirda Saleh. MARS, MH. Kes
Tidak ada komentar:
Posting Komentar